L’importanza del follow-up oculistico nel neonato pretermine
La "Retinopatia del prematuro" (retinopathy of prematurity o ROP) è un'affezione vascolare retinica multifattoriale che si sviluppa nei bambini di basso peso e di bassa età gestazionale.
La malattia è legata al fatto che nel neonato pretermine la vascolarizzazione della retina non è ancora completamente sviluppata e spesso, nel corso delle prime settimane di vita, questi vasi retinici possono maturarsi in modo anomalo determinando prima la comparsa di una cresta fibro-vascolare a livello della retina periferica e quindi, nei casi più gravi, un’ulteriore progressione del processo fibro-vascolare con comparsa di emorragie ed evoluzione finale verso un distacco di retina con conseguente cecità irreversibile del neonato.
Ancora oggi tale patologia rappresenta una delle principali cause di cecità nell’infanzia non solo nel terzo mondo, ma anche nei paesi altamenti sviluppati (paesi in cui vi è una maggiore sopravvivenza di neonati pretermine a bassissimo peso).
Alla luce delle più recenti acquisizioni, la bassa età gestazionale, che si accompagna ad una grave immaturità della vascolarizzazione retinica, rappresenta la causa fondamentale di ROP.
Sono considerati, in letteratura, fattori di rischio: l'iperossia, l'ipossia, l'ipo-ipercapnia, le crisi di apnea, le sepsi, le exanguino trasfusioni, la persistenza del dotto di Botallo, la lunga esposizione all’02, l'immaturità dell'autoregolazione del circolo cerebrale, il deficit globale del sistema antiossidante e, addirittura, secondo alcune ipotesi, l’esposizione a luce eccessiva nelle sale di degenza dei reparti di T.I.N.
E’ probabile che la retina periferica immatura sia altamente sensibile a tutti questi fattori. Essi si manifestano in numerose situazioni patologiche del pretermine, spesso interagenti tra loro e, allo stato attuale, non sono sempre tutti controllabili.
Il ruolo dell'iperossia nella ROP, una volta considerata come l’unica causa della retinopatia, è stato ridiscusso e ridimensionato; recentemente è stata dimostrata un'alta incidenza di ROP anche in neonati di bassa età gestazionale sottoposti a monitorizzazione continua della PO2tc ed in assenza assoluta di picchi di iperossia.
Sulla base di questi dati e di quelli della letteratura si identificano, in linea di massima, tre fasce di neonati a rischio:
1) neonati ad alto rischio di ROP con peso fino a 1250 gr, E.G. <30 sett.
2) neonati a medio rischio di ROP con peso 1251-1500 gr, E.G. > 30 sett.
3) neonati a basso rischio di ROP con peso > 1500 gr
Il gruppo di studio internazionale per la ROP ha dettato le norme per una classificazione omogenea della malattia ed ha proposto un protocollo per il follow-up oculistico dei pretermine: il neonato ad alto rischio di ROP, deve essere controllato dall’oculista precocemente e ripetutamente, con i mezzi più adeguati per esplorare la periferia retinica. A tale proposito, occorre sottolineare che l’evoluzione della malattia può essere estremamente variabile; esistono forme evolutive particolarmente rapide ("rush forms"), e al contrario, in alcuni casi, l’evoluzione verso gli stadi cicatriziali può essere estremamente lenta. Il neonato a medio rischio potrà essere controllato anche meno precocemente e, quindi, alla dimissione, fanno eccezione quei neonati con patologia neonatale importante nei quali (anche se il peso non è estremamente basso) si riscontrano spesso lesioni retiniche di un certo rilievo, a conferma che le varie patologie classiche del prematuro sono alla fine da ricondurre ad un unico fattore etio-patogenetico (l’azione tossica dei radicali liberi).
Il neonato a basso rischio di ROP può essere visitato anche una sola volta, non solo per escludere la patologia legata alla prematurità, ma anche per diagnosticare eventuali patologie oculari congenite di altra natura, altrimenti misconosciute
Da queste considerazioni deriva che lo screening oftalmologico del pretermine a rischio non può avere lo stesso "timing" per tutti i neonati: esso sarà stabilito in ogni pretermine, in base all'età postconcezionale (età gestazionale + età postnatale), in modo da far coincide la prima visita con il periodo di comparsa della ROP (29°- 44° settimana postconcezionale) intensificando la sorveglianza tra la 34° e la 42° settimana postconcezionale.
Presso la Divisione Oculistica dell’Ospedale Santobono, diretta dal Dr. Saverio Calabrò, è in funzione, da oltre dieci anni, un Servizio per la prevenzione, la diagnosi, il follow up ed il trattamento chirurgico della "Retinopatia del prematuro", servizio affidato al Dr. Salvatore Capobianco.
Nell’ambito di tale Servizio, unico nel sua genere in tutta la regione, gli Oculisti del Santobono, oltre a seguire con visite effettuate presso le varie Divisioni del proprio Ospedale i pazienti a rischio di ROP, effettuano controlli a pazienti immaturi provenienti da molti altri Ospedali della Campania, eseguendo, spesso, consulenze dirette al neonato in incubatrice, presso le T.I.N. di altre strutture; tali consulenze esterne vengono effettuate per evitare il trasporto dei piccolissimi pazienti che non sempre possono essere facilmente trasferiti, senza rischio per le loro già compromesse condizioni generali.
Questi neonati vengono visitati ripetutamente durante la degenza e dopo la loro dimissione, in maniera da poter valutare l’evoluzione di eventuali retinopatie e onde prevenire, diagnosticare e curare i danni visivi conseguenti alla prematurità dell’apparato oculare.
L’attività di questo importante Sevizio è completata, quando necessario, dal trattamento chirurgico delle forme gravi (crioterapia transclerale), nel tentativo di evitare l’ulteriore evoluzione della malattia verso un distacco di retina e quindi verso la cecità.
Il numero di pazienti visitato è andato crescendo in maniera esponenziale negli ultimi anni, ma il numero di ROP gravi diagnosticate e trattate è rimasto più o meno costante (in rapporto percentuale ai pazienti visitati), infatti, se da un lato, il continuo miglioramento delle tecniche assistenziali in atto presso i vari Reparti di Neonatologia ha permesso un calo dell’incidenza della malattia, dall’altro lo stesso miglioramento degli standards di assistenza ha consentito una sopravvivenza migliore a neonati pretermine di peso sempre più basso, con conseguente aumento della possibile incidenza di retinopatia, specialmente nelle "rush forms" e cioè in quelle acute che intervengono proprio in caso di prematurità estrema e sono ad evoluzione estremamente imprevedibile. Da ciò deriva la necessità di intensificare, quanto più possibile, i controlli nei prematuri più a rischio, con controlli seriati, programmati e ravvicinati nel tempo.
Nel corso dell’anno 2000, presso l’U.O. di Oculistica del Santobono, sono stati sottoposti a visita circa 1.000 neonati e di questi una decina sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di crioterapia transclerale; oltre a questi, tutti quelli con una ROP in stadio più avanzato, ma che non avevano avuto necessità di trattamento chirurgico, sono stati tutti sottoposti ad una serie di indagini strumentali (esame della refrazione, ecografia, PEV, ecc) per valutare nella sua completezza la situazione dell’apparato visivo e ridurre al minimo i rischi di ambliopia.
Infatti, gli esiti della "Retinopatia del prematuro", isolati o in associazione alle patologie neurologiche cui spesso tali neonati vanno incontro, possono determinare una serie di situazioni a causa delle quali il bambino può presentare, unitamente ad altri problemi, anche una menomazione visiva che può estrinsecarsi anche a distanza (miopia, nistagmo, strabismo, paralisi della muscolatura estrinseca del bulbo) e che va valutata e seguita nel tempo in stretta collaborazione tra oculista, neurologo, ortottista e fisiatra in un programma di follow-up ben preciso. Questo lavoro d’equipe, svolto quotidianamente presso l’Ospedale Santobono, permette di recuperare o di migliorare, in un serio programma di riabilitazione, gran parte degli handicaps di questi pazienti.
Dr.
Salvatore Capobianco
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